Ficha de anamnese para depilação a laser e cera: modelo grátis em PDF

Modelo de ficha de anamnese para depilação com cera, fotodepilação e laser. Perguntas sobre pele, sol, medicamentos fotossensibilizantes e saúde. Baixe grátis.

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Sem cadastro para baixar. Pronto para imprimir em A4.

Para quemDepilação com cera, fotodepilação e laser.

Na depilação a laser a anamnese decide se a sessão acontece: pele bronzeada, sol recente, medicamentos fotossensibilizantes e isotretinoína são motivos para adiar. A ficha pergunta as áreas, o método que ela já usou e como a pele reage.

Para cera, os pontos principais são uso de ácidos e retinoides (a cera pode arrancar pele), varizes, diabetes e foliculite. Para laser, a ficha inclui também gestação, epilepsia, herpes, queloide e remédios que dão sensibilidade ao sol.

A ficha completa

É esta a ficha que vai no PDF, pergunta por pergunta. Os quadradinhos são para a cliente marcar à mão.

Ficha de anamnese: Depilação e laser

Preencha com atenção. Suas respostas ajudam a escolher o tratamento certo e a evitar reações.

Identificação

Nome completo

Telefone (WhatsApp)

Data de nascimento: ___/___/______

E-mail

Como conheceu a clínica?

Depilação

Quais áreas? (pode marcar mais de uma)

RostoBuçoAxilasBraçosPernasVirilhaCostasOutra

Como se depila hoje? (marque uma)

LâminaCeraCremeLaserNão me depilo

Sua pele é: (marque uma)

Muito clara, sempre queimaClara, queima fácilMorena claraMorenaNegra

Seus pelos são: (marque uma)

Loiros, ruivos ou brancosCastanhosPretos

Tomou sol ou fez bronzeamento nos últimos 15 dias?

SimNão

Costuma ter pelo encravado ou foliculite?

SimNão

Saúde

Tem alguma destas condições? (pode marcar mais de uma)

DiabetesVarizes / tromboseEpilepsiaHerpesVitiligoPsoríaseQueloideSOP / alteração hormonalCâncer de peleMarca-passoNenhuma das anterioresOutra

Usa algum destes? (pode marcar mais de uma)

Isotretinoína (Roacutan)Ácidos na peleAntibióticoAnticoagulanteRemédio que dá sensibilidade ao solNenhum

Está grávida, com suspeita de gravidez ou amamentando?

SimNãoNão se aplica

Tem alergia ou já teve reação a: (pode marcar mais de uma)

CeraCosméticosAnestésicoOutraNão tenho alergias

Autorização de imagem

Sobre o registro de fotografias e/ou vídeos do meu tratamento:

Não autorizo. Nenhuma foto ou vídeo será registrado.Autorizo só para uso interno. Fotos e vídeos ficam só no meu prontuário, para acompanhar a evolução do tratamento. Nunca são divulgados.Autorizo uso interno e divulgação. Além do prontuário, autorizo o uso em redes sociais, site e materiais da clínica.

Declaração

Declaro que as informações fornecidas nesta ficha são verdadeiras e completas, comprometendo-me a informar à profissional qualquer alteração no meu estado de saúde, uso de medicamentos, gestação ou demais condições relevantes antes da realização de procedimentos.

Estou ciente de que a omissão de informações relacionadas à minha saúde poderá interferir na avaliação, indicação, segurança e resultado dos procedimentos realizados.

Assinatura da cliente

Assinatura da profissional

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Perguntas frequentes

Posso usar esta ficha de anamnese de depilação e laser de graça?

Pode. Baixe o PDF e imprima quantas vezes precisar. Ele é seu para usar no atendimento.

Com que frequência a cliente precisa preencher a anamnese?

Na primeira consulta e sempre que algo mudar: gestação, remédio novo, cirurgia, alergia. Muitas profissionais pedem uma atualização por ano ou antes de cada procedimento mais invasivo.

Preciso guardar a ficha preenchida?

Sim. A ficha faz parte do histórico da cliente e protege você se surgir alguma dúvida depois. Guarde em lugar seguro, porque ela tem dados de saúde, que a LGPD trata como sensíveis.

Dá para a cliente preencher pelo celular?

No Stech, sim. Você manda o link pelo WhatsApp, ela preenche no celular dela antes de chegar e a ficha aparece pronta na ficha da cliente, sem papel e sem digitar nada de novo.

Quer entender o porquê de cada pergunta? Leia como fazer uma anamnese completa.

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