Ficha de anamnese de terapia capilar: modelo grátis em PDF

Modelo de ficha de anamnese capilar para tricologia, queda, caspa e couro cabeludo sensível. Perguntas sobre cabelo, química, hábitos e saúde. Baixe grátis.

Sem cadastro para baixar. Pronto para imprimir em A4.

Para quemTricologia, queda de cabelo, caspa e couro cabeludo sensível.

Queda de cabelo raramente tem uma causa só, e a anamnese capilar ajuda a enxergar o quadro: há quanto tempo começou, se há casos na família, que químicas a cliente fez nos últimos meses, com que frequência lava o cabelo e se o couro cabeludo coça, descama ou é sensível.

Na saúde, pergunte sobre alterações de tireoide e hormonais, anemia, pós-parto, dietas restritivas, estresse recente e medicamentos de uso contínuo. Quando a suspeita é de causa médica, a ficha bem feita facilita o encaminhamento.

A ficha completa

É esta a ficha que vai no PDF, pergunta por pergunta. Os quadradinhos são para a cliente marcar à mão.

Ficha de anamnese: Terapia capilar
Preencha com atenção. Suas respostas ajudam a escolher o tratamento certo e a evitar reações.

Identificação

Nome completo
Telefone (WhatsApp)
Data de nascimento: ___/___/______
E-mail
Como conheceu a clínica?

Cabelo e couro cabeludo

O que incomoda? (pode marcar mais de uma)
QuedaFalhas / entradasAfinamento dos fiosCaspaOleosidadeCoceiraCouro sensívelQuebraOutra
Há quanto tempo?
Tem casos de calvície ou queda na família?
SimNão
Faz ou fez nos últimos 6 meses: (pode marcar mais de uma)
ColoraçãoDescoloração / luzesProgressiva / alisamentoPermanente / cachosNenhuma
Com que frequência lava o cabelo? (marque uma)
Todo diaDia sim, dia não2 vezes por semanaMenos que isso

Saúde

Tem ou teve alguma destas condições? (pode marcar mais de uma)
Alteração de tireoideAnemiaSOP / alteração hormonalPós-parto recenteDoença autoimuneDermatite seborreicaPsoríaseEstresse intenso recenteCirurgia ou febre alta nos últimos 3 mesesNenhuma das anterioresOutra
Está fazendo dieta restritiva ou perdeu muito peso recentemente?
SimNão
Usa algum medicamento de forma contínua ou recente?
SimNão
Qual e para quê?
Está grávida, com suspeita de gravidez ou amamentando?
SimNãoNão se aplica
Tem alergia ou já teve reação a: (pode marcar mais de uma)
Tintura / química de cabeloCosméticosMedicamentosOutraNão tenho alergias

Autorização de imagem

Sobre o registro de fotografias e/ou vídeos do meu tratamento:
Não autorizo. Nenhuma foto ou vídeo será registrado.Autorizo só para uso interno. Fotos e vídeos ficam só no meu prontuário, para acompanhar a evolução do tratamento. Nunca são divulgados.Autorizo uso interno e divulgação. Além do prontuário, autorizo o uso em redes sociais, site e materiais da clínica.

Declaração

Declaro que as informações fornecidas nesta ficha são verdadeiras e completas, comprometendo-me a informar à profissional qualquer alteração no meu estado de saúde, uso de medicamentos, gestação ou demais condições relevantes antes da realização de procedimentos.

Estou ciente de que a omissão de informações relacionadas à minha saúde poderá interferir na avaliação, indicação, segurança e resultado dos procedimentos realizados.

Assinatura da cliente
Assinatura da profissional

Perguntas frequentes

Posso usar esta ficha de anamnese de terapia capilar de graça?

Pode. Baixe o PDF e imprima quantas vezes precisar. Ele é seu para usar no atendimento.

Com que frequência a cliente precisa preencher a anamnese?

Na primeira consulta e sempre que algo mudar: gestação, remédio novo, cirurgia, alergia. Muitas profissionais pedem uma atualização por ano ou antes de cada procedimento mais invasivo.

Preciso guardar a ficha preenchida?

Sim. A ficha faz parte do histórico da cliente e protege você se surgir alguma dúvida depois. Guarde em lugar seguro, porque ela tem dados de saúde, que a LGPD trata como sensíveis.

Dá para a cliente preencher pelo celular?

No Stech, sim. Você manda o link pelo WhatsApp, ela preenche no celular dela antes de chegar e a ficha aparece pronta na ficha da cliente, sem papel e sem digitar nada de novo.

Quer entender o porquê de cada pergunta? Leia como fazer uma anamnese completa.

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