Ficha de anamnese de estética facial: modelo grátis em PDF

Modelo de ficha de anamnese para limpeza de pele, peeling, microagulhamento e tratamento de manchas e acne. Baixe grátis em PDF ou envie por link.

Sem cadastro para baixar. Pronto para imprimir em A4.

Para quemLimpeza de pele, peelings, microagulhamento, tratamento de manchas e de acne.

Na estética facial a anamnese começa pela pele: o tipo que a cliente acha que tem, o que mais incomoda, quanto sol ela pega e o que já usa em casa. Isso orienta o protocolo e a conversa sobre resultado desde a primeira sessão.

As perguntas de saúde focam no que contraindica ou adia o procedimento: uso de isotretinoína nos últimos meses, ácidos e corticoides, rosácea, herpes recorrente, tendência a queloide, gestação. Uma resposta "sim" aqui pode mudar o peeling que você ia fazer.

A ficha completa

É esta a ficha que vai no PDF, pergunta por pergunta. Os quadradinhos são para a cliente marcar à mão.

Ficha de anamnese: Estética facial
Preencha com atenção. Suas respostas ajudam a escolher o tratamento certo e a evitar reações.

Identificação

Nome completo
Telefone (WhatsApp)
Data de nascimento: ___/___/______
E-mail
Profissão
Como conheceu a clínica?

Sua pele

Como você acha que é sua pele? (marque uma)
SecaNormalMistaOleosaNão sei
O que mais incomoda? (pode marcar mais de uma)
Acne / espinhasCravosManchas / melasmaPoros dilatadosOleosidadeRessecamentoLinhas e rugasFlacidezOlheirasSensibilidade / vermelhidãoCicatrizes de acneOutra
Conte com suas palavras o que gostaria de melhorar
Com que frequência pega sol? (marque uma)
RaramenteÀs vezesTodos os dias
Usa protetor solar todos os dias?
SimNão
Quais produtos usa hoje na pele (sabonete, hidratante, ácidos...)?

Saúde

Tem ou já teve alguma destas condições? (pode marcar mais de uma)
DiabetesHipertensãoRosáceaDermatite / eczemaPsoríaseHerpes recorrenteQueloideAlterações hormonais / SOPDoença autoimuneEpilepsiaMarca-passo ou metal no rostoNenhuma das anterioresOutra
Usa ou usou nos últimos 6 meses: (pode marcar mais de uma)
Isotretinoína (Roacutan)Ácidos na pele (retinoico, glicólico...)AntibióticosCorticoidesAnticoagulantesNenhum
Usa algum medicamento de forma contínua ou recente?
SimNão
Qual e para quê?
Está grávida, com suspeita de gravidez ou amamentando?
SimNãoNão se aplica
É fumante?
SimNão
Tem alergia ou já teve reação a: (pode marcar mais de uma)
CosméticosÁcidosMedicamentosAnestésicosLátexOutraNão tenho alergias

Procedimentos anteriores

Já fez algum destes? (pode marcar mais de uma)
Limpeza de pelePeeling químicoMicroagulhamentoLaserLuz pulsadaRadiofrequênciaToxina ou preenchimentoNunca fiz
Já teve alguma reação ou problema depois de um procedimento?
SimNão
O que aconteceu?

Autorização de imagem

Sobre o registro de fotografias e/ou vídeos do meu tratamento:
Não autorizo. Nenhuma foto ou vídeo será registrado.Autorizo só para uso interno. Fotos e vídeos ficam só no meu prontuário, para acompanhar a evolução do tratamento. Nunca são divulgados.Autorizo uso interno e divulgação. Além do prontuário, autorizo o uso em redes sociais, site e materiais da clínica.

Declaração

Declaro que as informações fornecidas nesta ficha são verdadeiras e completas, comprometendo-me a informar à profissional qualquer alteração no meu estado de saúde, uso de medicamentos, gestação ou demais condições relevantes antes da realização de procedimentos.

Estou ciente de que a omissão de informações relacionadas à minha saúde poderá interferir na avaliação, indicação, segurança e resultado dos procedimentos realizados.

Assinatura da cliente
Assinatura da profissional

Perguntas frequentes

Posso usar esta ficha de anamnese de estética facial de graça?

Pode. Baixe o PDF e imprima quantas vezes precisar. Ele é seu para usar no atendimento.

Com que frequência a cliente precisa preencher a anamnese?

Na primeira consulta e sempre que algo mudar: gestação, remédio novo, cirurgia, alergia. Muitas profissionais pedem uma atualização por ano ou antes de cada procedimento mais invasivo.

Preciso guardar a ficha preenchida?

Sim. A ficha faz parte do histórico da cliente e protege você se surgir alguma dúvida depois. Guarde em lugar seguro, porque ela tem dados de saúde, que a LGPD trata como sensíveis.

Dá para a cliente preencher pelo celular?

No Stech, sim. Você manda o link pelo WhatsApp, ela preenche no celular dela antes de chegar e a ficha aparece pronta na ficha da cliente, sem papel e sem digitar nada de novo.

Quer entender o porquê de cada pergunta? Leia como fazer uma anamnese completa.

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