Ficha de anamnese para extensão de cílios: modelo grátis em PDF

Modelo de ficha de anamnese para extensão de cílios, lash lifting e tintura. Perguntas sobre olhos, lentes, alergias e saúde. Baixe grátis em PDF.

Sem cadastro para baixar. Pronto para imprimir em A4.

Para quemExtensão de cílios, lash lifting e tintura.

A cola de cílios tem cianoacrilato, e reação alérgica nos olhos é a intercorrência que mais assusta lash designer. A ficha pergunta sobre alergias, olhos sensíveis, conjuntivite e blefarite, uso de lentes de contato e cirurgia recente nos olhos.

Também vale saber se ela já fez extensão antes e como foi, se dorme de bruços e o que espera do efeito. Isso ajuda a escolher curvatura, espessura e a explicar a manutenção.

A ficha completa

É esta a ficha que vai no PDF, pergunta por pergunta. Os quadradinhos são para a cliente marcar à mão.

Ficha de anamnese: Extensão de cílios
Preencha com atenção. Suas respostas ajudam a escolher o tratamento certo e a evitar reações.

Identificação

Nome completo
Telefone (WhatsApp)
Data de nascimento: ___/___/______
E-mail
Como conheceu a clínica?

Olhos e cílios

Usa lentes de contato?
SimNão
Tem ou teve recentemente: (pode marcar mais de uma)
Conjuntivite ou irritaçãoBlefariteOlho secoAlergia nos olhosCirurgia nos olhosGlaucomaNenhuma das anteriores
Já fez extensão ou lash lifting?
SimNão
Teve alguma reação?
Usa rímel todos os dias?
SimNão
Costuma dormir: (marque uma)
De barriga para cimaDe ladoDe bruços
Tem dificuldade de ficar de olhos fechados por 1 a 2 horas?
SimNão
Que efeito você gostaria?

Saúde

Está em quimioterapia ou tratamento que cause queda de pelos?
SimNão
Está grávida, com suspeita de gravidez ou amamentando?
SimNãoNão se aplica
Tem alergia ou já teve reação a: (pode marcar mais de uma)
Cola de cíliosEsmalteEsparadrapo / fitaLátexCosméticosOutraNão tenho alergias

Autorização de imagem

Sobre o registro de fotografias e/ou vídeos do meu tratamento:
Não autorizo. Nenhuma foto ou vídeo será registrado.Autorizo só para uso interno. Fotos e vídeos ficam só no meu prontuário, para acompanhar a evolução do tratamento. Nunca são divulgados.Autorizo uso interno e divulgação. Além do prontuário, autorizo o uso em redes sociais, site e materiais da clínica.

Declaração

Declaro que as informações fornecidas nesta ficha são verdadeiras e completas, comprometendo-me a informar à profissional qualquer alteração no meu estado de saúde, uso de medicamentos, gestação ou demais condições relevantes antes da realização de procedimentos.

Estou ciente de que a omissão de informações relacionadas à minha saúde poderá interferir na avaliação, indicação, segurança e resultado dos procedimentos realizados.

Assinatura da cliente
Assinatura da profissional

Perguntas frequentes

Posso usar esta ficha de anamnese de extensão de cílios de graça?

Pode. Baixe o PDF e imprima quantas vezes precisar. Ele é seu para usar no atendimento.

Com que frequência a cliente precisa preencher a anamnese?

Na primeira consulta e sempre que algo mudar: gestação, remédio novo, cirurgia, alergia. Muitas profissionais pedem uma atualização por ano ou antes de cada procedimento mais invasivo.

Preciso guardar a ficha preenchida?

Sim. A ficha faz parte do histórico da cliente e protege você se surgir alguma dúvida depois. Guarde em lugar seguro, porque ela tem dados de saúde, que a LGPD trata como sensíveis.

Dá para a cliente preencher pelo celular?

No Stech, sim. Você manda o link pelo WhatsApp, ela preenche no celular dela antes de chegar e a ficha aparece pronta na ficha da cliente, sem papel e sem digitar nada de novo.

Quer entender o porquê de cada pergunta? Leia como fazer uma anamnese completa.

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