Ficha de anamnese de micropigmentação: modelo grátis em PDF

Modelo de ficha de anamnese para micropigmentação de sobrancelhas fio a fio, shadow, lábios e delineado, e design com henna. Baixe grátis em PDF.

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Sem cadastro para baixar. Pronto para imprimir em A4.

Para quemSobrancelhas fio a fio e shadow, lábios, delineado e design com henna.

Micropigmentação mexe com pele e cicatrização, e o resultado depende muito do que a cliente já fez na região. Por isso a ficha pergunta qual procedimento ela quer e se já tem pigmento antigo, que muda a técnica e às vezes pede remoção antes.

Na saúde, os pontos de atenção são herpes labial (para lábios), queloide, uso de anticoagulantes, isotretinoína, diabetes, gestação e alergia a pigmentos ou anestésicos tópicos. Vale também guardar a foto do antes, com autorização da cliente.

A ficha completa

É esta a ficha que vai no PDF, pergunta por pergunta. Os quadradinhos são para a cliente marcar à mão.

Ficha de anamnese: Micropigmentação

Preencha com atenção. Suas respostas ajudam a escolher o tratamento certo e a evitar reações.

Identificação

Nome completo

Telefone (WhatsApp)

Data de nascimento: ___/___/______

E-mail

Como conheceu a clínica?

O procedimento

Onde quer fazer? (pode marcar mais de uma)

SobrancelhasLábiosOlhos (delineado)Outra

Já fez micropigmentação antes?

SimNão

Onde, quando e se fez remoção

Sua pele é: (marque uma)

SecaNormalMistaOleosaNão sei

Fez toxina ou preenchimento nos últimos 30 dias?

SimNão

Como gostaria que ficasse?

Saúde

Tem alguma destas condições? (pode marcar mais de uma)

DiabetesHipertensãoProblema de coagulação / hemofiliaHerpes labialQueloideDoença autoimuneHepatiteEpilepsiaProblema nos olhos / glaucomaNenhuma das anterioresOutra

Usa algum destes? (pode marcar mais de uma)

Anticoagulante / AASIsotretinoína (Roacutan)CorticoideAntibióticoNenhum

Está grávida, com suspeita de gravidez ou amamentando?

SimNãoNão se aplica

Tem alergia ou já teve reação a: (pode marcar mais de uma)

AnestésicosPigmentos / tintasHennaMetaisLátexCosméticosOutraNão tenho alergias

Autorização de imagem

Sobre o registro de fotografias e/ou vídeos do meu tratamento:

Não autorizo. Nenhuma foto ou vídeo será registrado.Autorizo só para uso interno. Fotos e vídeos ficam só no meu prontuário, para acompanhar a evolução do tratamento. Nunca são divulgados.Autorizo uso interno e divulgação. Além do prontuário, autorizo o uso em redes sociais, site e materiais da clínica.

Declaração

Declaro que as informações fornecidas nesta ficha são verdadeiras e completas, comprometendo-me a informar à profissional qualquer alteração no meu estado de saúde, uso de medicamentos, gestação ou demais condições relevantes antes da realização de procedimentos.

Estou ciente de que a omissão de informações relacionadas à minha saúde poderá interferir na avaliação, indicação, segurança e resultado dos procedimentos realizados.

Assinatura da cliente

Assinatura da profissional

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Perguntas frequentes

Posso usar esta ficha de anamnese de micropigmentação de graça?

Pode. Baixe o PDF e imprima quantas vezes precisar. Ele é seu para usar no atendimento.

Com que frequência a cliente precisa preencher a anamnese?

Na primeira consulta e sempre que algo mudar: gestação, remédio novo, cirurgia, alergia. Muitas profissionais pedem uma atualização por ano ou antes de cada procedimento mais invasivo.

Preciso guardar a ficha preenchida?

Sim. A ficha faz parte do histórico da cliente e protege você se surgir alguma dúvida depois. Guarde em lugar seguro, porque ela tem dados de saúde, que a LGPD trata como sensíveis.

Dá para a cliente preencher pelo celular?

No Stech, sim. Você manda o link pelo WhatsApp, ela preenche no celular dela antes de chegar e a ficha aparece pronta na ficha da cliente, sem papel e sem digitar nada de novo.

Quer entender o porquê de cada pergunta? Leia como fazer uma anamnese completa.

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